Au Togo, l’Assurance Maladie Universelle (AMU) est lancée depuis le 1er janvier 2024. Les taux des cotisations des assujettis augmenteront et s’établiront à un taux global de 10% (à repartir entre l’employé et son employeur), et 5% pour les retraités. C’est un rehaussement pour l’ensemble de 1,5 point de pourcentage. Car, ils étaient établis à 7% du salaire de base des agents actifs réparti à parts égales (3.5%) entre l’assujetti et son employeur et 3.5% de la pension ou de la rente pour ceux à la retraite.
L’Institut National d’Assurance Maladie (INAM) s’est vu confier depuis le 5 septembre 2011 la gestion de ce programme de couverture maladie. Ainsi, la 1ère étape est entrée en vigueur depuis le 1er mars 2012, notamment la couverture obligatoire des agents publics.
Par la suite, la loi N°2021-022 du 18 octobre 2021 institue la couverture maladie universelle au Togo, afin de réaliser l’égalité d’accès aux soins de santé essentiels ou primaires pour tous et à accroitre la qualité de l’offre de soins. Et le décret du gouvernement confia la gestion de l’assurance maladie universelle conjointement à l’INAM et à la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS). L’INAM va gérer les agents publics et assimilés et le groupe des personnes vulnérables ou démunies avec l’établissement du registre social des personnes et ménages. La CNSS couvrira ceux qui ont déjà le régime général de sécurité sociale.
Dans le concret, le mécanisme de la couverture comprend entre autres un régime d’assurance maladie obligatoire de base (RAMa) et un régime d’assistance médicale (RAM). Les bénéficiaires seront répartis en 3 catégories, soit la 1ère catégorie constituée des agents publics et assimilés ainsi que les titulaires des pensions civiles et militaires, dans la 2e les travailleurs et les titulaires des pensions de retraite du secteur privé, les ministres du Culte, les travailleurs indépendants ainsi que les personnes relevant des secteurs informel et agricole et finalement dans la 3e des personnes vulnérables, dans la dernière catégorie. Il reste à déterminer comment mobiliser effectivement ce 3e groupe et aussi la définir le mécanisme de contribution des acteurs du secteurs informel, entre autres.
En fait, une couverture maladie universelle est en soi un « must »
Quand c’est judicieusement pratiqué, la politique de couverture maladie universelle est en termes de coûts-bénéfice très efficace et efficiente. Une population en santé est plus productive et créatrice. En fin de compte, le bénéfice est dans l’ordre de l’exponentielle pour la société.
Par ce biais et avec la suppression des paiements pour les soins offerts par l’État, le Burkina Faso a amélioré substantiellement l’accès aux soins de santé pour les enfants, les femmes enceintes, entre autres. Même les traitements de certains types de cancer y sont gratuits. La vision patriotique change les comportements. Le Burkina est bien moins doté que certains pays, qui ne sont pas à ce stade par exemple. C’est une question de volonté politique et d’engagement. Il faut oser inventer l’avenir.
Certaines juridictions ont aussi intégré ou opté en complément pour des mutuelles communautaires à l’échelle de villages et des communes, en partie aussi avec une gestion bénévole. Ce modelé a par contre atteint ses limites en termes de ressources à la fois humaines et financières. Une certaine instabilité y est inhérente.
Au Sénégal et au Mali par exemple, il y a l’option des mutuelles de santé avec des cotisations plus ou moins volontaires. La différence ici est que la gestion de ces mutuelles n’est pas assurée par des bénévoles, mais par des professionnels de l’assurance et de gestion, avec l’implication des communautés et leurs représentants et sous la supervision des autorités publiques. C’est ainsi qu’au Sénégal deux départements gèrent une assurance maladie qui couvre plus de la moitié de leur population. Ce sont des exemples parmi tant d’autres.
Le suivisme de la dynamique mondiale d’accès universel aux soins de santé, mais comment alors?
Le citoyen est la première richesse de toute Nation, encore plus un citoyen en parfaite santé. Un esprit saint dans un corps saint, dit-on généralement. Ainsi, les pays qui ont su entretenir, accompagner, développer et exploiter le génie de leurs citoyens sont ceux qui aujourd’hui sont sur les toits des nations. Les organisations multinationales et principalement l’ONU et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ont fait de leur cheval de bataille la nécessité de rendre possible l’accès aux soins de santé à tous les citoyens ou du moins au plus grand nombre. Ils ont alors établi des mécanismes pour l’atteinte de cette vision. Le tout a culminé avec l’adoption en 2015 de l’Agenda 2030 pour le développement durable. Subséquemment, les Objectifs de Développement Durable (ODD) sont enchâssés dans cet agenda, dont le troisième est axé sur la santé et le bien-être.
Les Pays africains ont aussi rejoint cette dynamique. Déjà lors du sommet de l’UA sur le Sida et autres défis de santé du 24 au 27 avril 2021 et se rapportant au précédent sommet de Lomé du 10 au 12 juillet 2020, les pays africains ont convenu de consacrer au moins 15% de leur budget gouvernemental à la santé. Mais, selon l’OMS, le budget de la santé au Togo entre 2002 et 2012 a fortement régressé de 9,1% à 5,3%. Ce qui était très loin du seuil des 15% préconisés par les Chefs de gouvernements dans la Déclaration d’Abuja en 2000. Et dans le rapport final de compte santé 2017-2018-2019 du gouvernement, les dépenses totales de santé de l’État en % du budget de l’État sont de 6,5% en 2017; de 7,9% en 2018 et de 7,3% en 2019. En termes de dépenses du gouvernement par rapport au PIB, ce sont 1,4% (2017), 1,5% (2018) et 1,2% (2019). Le tableau n’a pas évolué fondamentalement jusqu’ici.
En ce qui concerne le taux de couverture maladie, le rapport de l’OIT (WSPR, 2020) mentionne que seulement 23 % de la population du Togo a une couverte par au moins une prestation en espèces de protection sociale. Il s’agit donc de toutes les possibilités de couverture. Singulièrement dans le formel, Jeune Afrique précisait dans une publication du 12 novembre 2023 que depuis 2012, seulement 8% des Togolais bénéficiaient d’une couverture d’assurance maladie. L’INAM annonçait lors de son 10e anniversaire en 2021 que le nombre de bénéficiaires a doublé entre 2012 et 2021 ; il est passé de 209243 en 2012 à 426866 bénéficiaires en 2021. Et le 28 décembre 2023, le ministre de l’Accès Universel aux Soins, M. Jean Marie Koffi Ewonoulé Tessi, précisait sur le plateau de TVT qu’il y a environ 750000 personnes assurées au Togo sur 8095498 d’âmes (RGPH-5), dont environ 450000 par l’INAM, près de 200000 assurées par les assurances privées et un peu moins de 100000 par les diverses mutuelles de santé.
Un mécanisme est vertueux en soi, mais attention, la gestion de l’INAM n’augure rien de bon
Est-ce alors réaliste d’atteindre une couverture de santé universelle de 60% d’ici 2025, alors qu’on est en cette fin de fin d’année 2023 à moins de 10%. L’entrée en vigueur de la couverture universelle maladie engendrera indubitablement une augmentation consistante de la demande. Il ne faut pas perdre de vue les manquements inusables au niveau de l’INAM, jusque-là. Les assujettis assurés de l’assurance maladie aux agents publics ont dénoncé maints dysfonctionnements de cette couverture maladie. Aussi, nombre d’anomalies ont été relevées au niveau de la gestion, sans suivis disponibles pour consultation par exemple. À cet égard, il n’est pas du tout anodin qu’en ce début de 2024, la section du site internet de l’INAM consacrée aux rapports est toujours en construction. C’est-à-dire qu’aucun rapport n’est disponible sur leur site, malgré le fait que l’INAM gère l’assurance obligatoire depuis le 5 septembre 2011.
Il ne faut surtout pas également perdre de vue le manque de structures et infrastructures sanitaires au Togo. Bref, des insuffisances un peu partout. Quand on connaît l’état des plateaux de soins dans le système sanitaire togolais, on ne peut qu’être dubitatif, mais allons-y seulement. Par exemple une nouvelle liste des médicaments remboursables par l’assurance maladie publique (LMR-AMP) est entrée en vigueur le 1er décembre 2020, mais qui a été plutôt source d’insatisfaction et de contestation. De sorte que fin 2021, c’est-à-dire 1 an plus tard, l’INAM s’était vu obligé de partir en tournée de sensibilisation à travers le pays. Même activité également côté Syndicat national des Praticiens hospitaliers du Togo (SYNPHOT) pour une tournée nationale de mise en contexte; entre autres.
Est-ce qu’on se dirige vers un autre effet d’annonce comme le Plan national de développement (PND 2018-2022 annoncé pompeusement), dont l’objectif principal déclaré était de transformer structurellement le Togo, notamment « le cap sur 7,6% de croissance à l’horizon 2022, 1 million d’emplois dont 500000 directs, 50% de taux de bancarisation, top 10 africain dans le Doing Business, 50% des produits agricoles transformés localement, un déficit commercial agricole réduit de 87% ». Nous sommes au début de 2024 et tout cela reste encore dans les limbes. Il urge de rappeler aussi que le PND 2018-2022 et la feuille de route du Gouvernement « Plan Togo 2025 » ont intégré la couverture maladie universelle comme une des priorités.
Plus inquiétant, le ministre de l’Accès Universel aux Soins, M. Jean Marie Koffi Ewonoulé Tessi n’est pas le bon profil pour diriger une assurance maladie universelle. Certes, il a été bon dans l’assurance privée en tant que commerçant, mais n’a rien du social. Ce département est plus conseillé surtout au profil décolant de santé publique.
Si le passé est garant de l’avenir, nous devons nous inquiéter au plus sacrant
Ce qui est censé réjouir les Togolais doit plutôt les interpeler, en ce qui a trait à son application. Il faut s’inquiéter fondamentalement sur l’efficacité de la gestion de l’INAM entre autres, voire l’effectivité des dépenses de couverture d’assurance maladie qui est la raison d’être des programmes.
Le 1er rapport de la mission d’audit du département d’Audit interne de l’INAM, notamment le rapport 2018/03/A sur les passations de marchés entre 2016 et 2017, a été produit plus de 5 ans après l’installation de cette institution. On dirait qu’il était temps. Comme il fallait s’y attendre au Togo de la « minorité pilleuse », ce rapport révèlera des « pas mûrs du tout ». Précisément, le rapport souligne notamment que l’exécution des marchés réalisés au cours des exercices 2016 et 2017 n’est pas conforme aux dispositions légales et réglementaires. Il note l’exécution parmi d’autres des marchés non préalablement inscrits sur le PPM, l’insuffisance dans le contrôle budgétaire avant la contractualisation, l’attribution de marchés sans aucune diligence de mise en concurrence, l’absence de preuve de validation des propositions d’attribution, etc. Ainsi des dizaines de contrats ou plans de passation de divers marchés d’acquisition n’ont pas pu faire l’objet de validation par la commission de contrôle des marchés publics (CCMP) étant donné qu’ils n’ont pas été préalablement inscrits.
Puis en 2021, c’est au tour de l’Inspection générale d’État de se pencher sur la gestion de l’INAM. En revanche, son rapport n’est pas disponible au public, et pourtant. Ce rapport révèlera globalement le non-respect du cadre réglementaire de la passation des marchés publics avec l’attribution de marchés de gré à gré. Ce qui est fondamental et triste à la fois, est qu’il évoquerait des manquements au-delà de qu’avait souligné le rapport d’audit interne de 2019. Il corrobore parmi d’autres « les mauvaises pratiques dans la technique de passation de marché et la rétention d’informations » et s’interroge sur les contrats relatifs au progiciel métier, dont la mise en place devrait permettre de réaliser l’extension de la couverture d’assurance à d’autres corps sociaux à savoir les artisans, les agriculteurs, etc. Contre toutes les bonnes pratiques, même de base, la totalité de 500 millions FCFA du contrat d’achat du progiciel Métier a été débloquée; en plus des avenants, sans la livraison du produit. C’est comme acheté un chat dans un sac, encore là sans même voir si au moins quelque chose y était. Et en matière de logiciel, c’est sans équivoque mortel.
Le tableau de compilations de certaines données montre globalement :
- les dépenses d’assurance maladie assumées par l’INAM, notamment 10075749972 FCFA en 2021 et 15541521011 FCFA en 2022, sont inférieures aux cotisations des assujettis (14006496989 FCFA en 2021 et 20776958859 FCFA en 2022.
- En revanche les charges de fonctionnement sont relativement élevées.
- 7 milliards FCFA ont été octroyés en 2022 pour la création d’un nouveau siège où l’INAM a été officiellement déménagé le 16 janvier 2023 dans le quartier Dékon au 3802 boulevard du 13 janvier, mais qui est l’ancien immeuble de la Banque Sahélo-Saharienne pour l’Investissement et le Commerce (BSIC).
- au même moment et année après année les dotations dans les lois de finances du Togo consacrées à l’assurance maladie connaissent de fortes augmentations, un montant de 4475972000 FCFA dans la loi de finances 2021, de 19265844000 FCFA en 2022, de 21785156000 FCFA en 2023 et projetées à près de 30 milliards FCAF (29916515 000) en 2024.
Malgré tout ce qui précède, surtout l’absence d’impunité, de redevabilité au sein de cette institution, cependant fidèle aux habitudes de la « maison bleue », l’INAM se serait vu décerner le 17 mars 2023 en Côte d’Ivoire le prix «de bonnes pratiques » qui récompenserait les institutions membres de l’AISS pour leurs initiatives inspirantes dans le domaine de la sécurité sociale. On est passé maître dans l’art de s’offrir des prix et récompenses, qui ne reflètent pas intrinsèquement la réalité vécue par le citoyen lambda.
Ce n’est pas étonnant pour plusieurs raisons. Cette dame Myriam Dossou D’Almeida qui était recrutée directrice de l’INAM depuis sa création, est en même temps ministre au gouvernement de Faure Gnassingbé. Elle aurait étudié au pays des Éléphants et c’est justement dans ce pays qu’elle commande les logiciels de gestion de l’institut à plus de milliards de FCFA.
C’est ainsi que le Pays est structurellement en régression marquée par rapport à ses voisins, malgré le tintamarre annuel de la rhétorique budgétaire au sujet du mandat social. Cette année 2024 ne déroge pas non plus à ce rituel langagier. Cette fois-ci la rhétorique budgétaire consacrée par le gouvernement est que la loi des finances 2024 projetée à 2166,1 milliards FCFA et passant donc pour la première fois le cap des 2000 milliards de francs CFA, est alignée sur les axes stratégiques de la feuille de route gouvernementale avec 48% des ressources à la promotion de l’inclusion et au développement du capital humain.
En 2023 le gouvernement annonça que près de la moitié, 49% des dépenses de la loi de finances 2023 estimées à 1957,9 milliards FCFA étaient consacrées prioritairement aux secteurs sociaux pour soulager les populations, renforcer l’inclusion, améliorer le climat des affaires, ou encore assurer l’intégrité du territoire national. Le budget de l’exercice 2022 de 1 760 milliards FCFA accorderait théoriquement 46,6% de sa part relative aux dépenses sociales. Celui de 2021 de 1 521,6 milliards FCFA n’échappera pas à la déterminante de mandat social, dont près de 54% seraient affecté au social. Quant à celui de 2020 qualifié de budget à « forte connotation sociale » 41% étaient dédiés au social pour la mise en œuvre des ambitions de l’axe 1 de la feuille de route 2020-2025, décidée par le Chef de l’état. Où font toutes ces dotations?
L’absence généralisée d’imputabilité, malgré la corruption endémique
Dans son allocution du 12 avril 2012 à la veille du 52e anniversaire de l’indépendance du Togo, le Chef de l’État Faure Gnassingbé souligna solennellement que « lorsque le plus petit nombre accapare les ressources au détriment du plus grand nombre, alors s’instaure un déséquilibre nuisible qui menace jusqu’en ses tréfonds la démocratie et le progrès ». Comment comprendre alors que le premier responsable du pays soit au courant, mais que nul n’est imputable ou inquiété?
La situation ne fait qu’empirer. De sorte que le Président de la Cour Suprême du Togo, le juge Abdoulaye Yaya, déclara le jeudi 9 février 2023 lors de la prestation de serment du nouveau Président de la Haute autorité de prévention et de lutte contre la corruption et les infractions assimilées (HAPLUCIA) que « la minorité pilleuse qui a été dénoncée dans ce pays est devenue une majorité prédatrice tentaculaire, et à cette allure, personne n’est en sécurité… En dehors du football, la corruption est devenue le sport national ».
Face au laxisme des responsables à l’égard de cette orgie de corruption, le juge Abdoulaye Yaya revint à la charge le 13 décembre 2023 pour dénoncer la corruption dans le système judiciaire togolais et en invectivant certains auxiliaires de justice qui « s’écartent des règles régissant leurs professions et ne concourent plus au rayonnement de la justice » et il « en appelle aux premiers responsables de ces différents auxiliaires de justice de prendre dans les meilleurs délais les mesures idoines pour éradiquer un tant soit peu les dysfonctionnements et les dérives constatés et qui jettent du discrédit sur leurs corporations respectives, ternissant de ce fait, l’image de la justice dans son ensemble.»
Il importe de rappeler que déjà le jeudi 26 août 2021, le Président de la Cour Suprême avait dénoncé « une justice jugée corrompue, avec des justiciers indélicats et à gourmandise insatiable ». Et si la dénonciation répétitive et publique du Président de la Cour Suprême n’émeut pas les responsables du pays, qui d’autre pourrait y arriver?
Le comble est que le président de la HAPLUCIA, Kimelabalou Aba, informa les togolais en début décembre 2023 que son organisation a reçu 88 plaintes et dénonciations relatives aux pots-de-vin entre 2018 et 2023. Cependant, il précisera alors que 12 des 88 plaintes sont enregistrées cette année et soumises à divers traitements et que « certains dossiers ont été traités et certaines personnalités impliquées ont remboursé les fonds qui étaient détournés ». Le peuple togolais doit-il en rire ou en pleurer? Les délits de corruption sont du domaine du pénal. Qui sont ceux qui ont été pris, pour quels délits, quels sont les montants détournés, dans quelles institutions, sur quelles périodes, etc.? Et les remboursements sont pour les règlements de tout ou partie du litige? Ces déclarations du président de HAPLUCIA sont simplement ahurissantes. Ainsi va le Togo!
Bref, au-delà de la politique « proclamatoire » du régime en place qui peine à satisfaire les directives de l’UA consacrant 15% du budget annuel à la santé et qui targue toujours autour de 7%, par le mécanisme de la mise en place de l’AMU, les gouvernants au lieu de diminuer le train de vie de l’Etat, décide de pratiquer son sport favori. C’est-à-dire le pickpocket par le prélèvement d’un taux supplémentaire de 10% sur les revenus de ses citoyens. Peuple togolais, quand toute la ruche est contaminée, la seule solution qui reste est de refuser de consommer ce miel. Le mal est profond au Togo. La vraie démocratie est celle dont la finalité est le développement du pays et non le folklore électoraliste. Tout est à refaire, comme le dirait quelqu’un!
Joseph Atounouvi
« TAMPA EXPRESS » numéro 0052 du 28 février 2024 »
