TOGO-AMU : LA COUVERTURE UNIVERSELLE RESTE UNE CHIMERE

La couverture maladie universelle (CMU) a été officiellement lancée au Togo depuis le 1er janvier 2024. Quel est le bilan 1 an après, notamment les niveaux des souscriptions, l’envergure des soins, les ressources financières et humaines mobilisées et/ou utilisées? En soi, elle repose sur le principe qu’une population en santé est plus productive et créatrice. Alors le bénéfice intrinsèque est dans l’ordre de l’exponentielle pour la société. C’est dans cette optique que rendre possible l’accès aux soins de santé à tous les citoyens ou du moins au plus grand nombre est encouragée par des organisations multinationales et principalement l’ONU et l’Organisation mondiale de la santé (OMS), entre autres. L’adoption en 2015 de l’Agenda 2030 pour le développement durable est l’expression de cette volonté; en y enchâssant les Objectifs de Développement Durable (ODD); dont le troisième volet est axé sur la santé et le bien-être. L’esprit est de transformer le droit à la santé en réalité vécue par les citoyens, quelle que soit leur situation.

Président togolais Faure Essozimna Gnassingbé

Aussi, les Pays africains ont aussi rejoint cette dynamique avec le sommet de l’UA sur le Sida et autres défis de santé, tenu du 24 au 27 avril 2021. De ce fait, les États avaient convenu de consacrer au moins 15% de leur budget gouvernemental à la santé.

Tout cela pour dire que l’adoption d’un mécanisme de couverture de santé universelle n’est pas une spécificité togolaise, encore moins une volonté magnanime de Faure Gnassingbé. C’est un incontournable pour toute entité ou pays structuré et fonctionnel. Encore que le tout est supporté par le contribuable. C’est un mécanisme d’assurance collective publique, une assiette élargie de partage des coûts et risques qui amoindrit la charge pour les individus, pour assurer une couverture et une sécurité aux citoyens.

AMU, le bilan et perspectives un an après sa mise en œuvre, publiés par actubilan.tg le 18 janvier 2025

On aurait souhaité retrouver un bilan de l’AMU dans cette publication du 18 janvier 2025 du gouvernement (actubilan.tg) qui est censée être « AMU, le bilan et perspectives, 1 an après sa mise en œuvre ». Tout ce qu’on y apprend est que des chiffres sont en forte progression, selon Yolande Aithnard, Coordonnatrice de l’INAM. Ce dernier aurait enregistré sur 1 an, entre janvier et décembre 2024, 26.025 nouveaux bénéficiaires pour un total de 509 902 assurés depuis la création de l’INAM en 2011. Et son réseau est composé de 270 pharmacies et 1.263 formations sanitaires publiques et privées. Quant à la CNSS, elle aurait depuis le lancement de l’AMU en janvier 2024, près de 174.000 assurés ont été enregistrés pour l’obtention de la carte AMU, si on se fie à la responsable de la division des Affaires médicales de la CNSS, Mme Claire Assima.

Rappelons que l’INAM est pour les agents du secteur public et assimilés et le groupe des personnes vulnérables ou démunies alors que la CNSS est censée couvrir les personnes qui ont déjà le régime général de sécurité sociale (travailleurs et retraités du privé formel); en plus des artisans, les agriculteurs, les ministères du Culte, les travailleurs indépendants, entre autres. En termes de bilan, il faudrait dire aux citoyens ce qui a été fait, autant en matière de souscriptions, de couvertures d’actes, d’utilisation de ressources (humaines et financières), ainsi de suite. Pourquoi la reddition de compte est aussi difficile à faire au Togo de Faure Gnassingbé, si réellement ce qui est promis est fait, comme on le chante à tue-tête?

Le cadre légal de l’assurance maladie universelle au Togo

L’Institut National d’Assurance Maladie (INAM) gérait depuis le 5 septembre 2011 le programme de couverture maladie au Togo. La couverture obligatoire des agents publics qui est la 1re étape est en vigueur depuis le 1^er mars 2012. Par la suite, la loi N°2021-022 du 18 octobre 2021 institua l’assurance maladie universelle au Togo, afin de réaliser l’égalité d’accès aux soins de santé essentiels ou primaires pour tous et à rehausser la qualité de l’offre de soins. Puis, le décret N°2023-097/PR confia la gestion conjointe à l’INAM et à la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS). Alors que le décret N°2023-093/PR a fixé le panier de soins de référence de l’AMU pour les salariés du secteur public et les travailleurs du secteur privé formel. Quant aux taux, montants et modalités de recouvrement des cotisations sociales et autres contributions dues au titre de l’AMU, ils sont réglés par le décret N° 2023-096/PR.

L’article 3 de la Loi instituant l’assurance maladie universelle au Togo, précise qu’elle « est fondée sur les principes de solidarité, d’équité, de mutualisation des risques, de responsabilité individuelle et collective et de progressivité, afin de garantir à l’ensemble des résidents sur toute l’étendue du territoire togolais l’accès à un minimum de soins de santé dans des conditions financières soutenables. » Et l’article 7 dit que « tout assujetti à la présente assurance maladie universelle peut souscrire à des couvertures complémentaires auprès des compagnies privées d’assurance, des mutuelles de santé ou de toutes autres institutions de prévoyance sociale légalement reconnues ». Comme c’est le cas généralement au Togo, les bons textes ne manquent pas, mais c’est la concrétisation qui reste toujours dans les limbes. Les actions ne suivent pas les paroles, malheureusement.

Les différents volets de la couverture maladie universelle au Togo

Conformément aux dispositions en vigueur, l’INAM gère les agents publics et assimilés et le groupe des personnes vulnérables ou démunies avec l’établissement du registre social des personnes et ménages. Et la CNSS couvre les personnes qui ont déjà le régime général de sécurité sociale, notamment les travailleurs et retraités du privé formel; en plus des artisans, les agriculteurs, les ministères du Culte, les travailleurs indépendants, entre autres.

En conséquence, il y a un régime d’assurance maladie obligatoire de base (RAMo) et d’un régime d’assistance médicale (RAM). Et les bénéficiaires sont répartis en 3 catégories, notamment :

• La 1re catégorie constituée des agents publics et assimilés ainsi que les titulaires des pensions civiles et militaires;
• La 2^e catégorie comprend les travailleurs et les titulaires des pensions de retraite du secteur privé, les ministres du Culte, les travailleurs indépendants ainsi que les personnes relevant des secteurs informel et agricole;
• Et la 3^e est constituée par les personnes vulnérables.

Entre-temps, le gouvernement annonça que le programme “School Assur” créé depuis 2017 afin de permettre une couverture sanitaire des élèves des établissements publics a été intégré à l’AMU sous la dénomination de « School AMU ». Il est censé être effectif dès la rentrée scolaire 2024-2025. En principe la gestion des feuilles de soins, jusque-là assumée par les parents, serait dorénavant du ressort des écoles. Les enseignants deviendraient ainsi une sorte « d’auxiliaires » pour assurer le suivi de la prise en charge des élèves. D’autres volets de couvertures auraient été aussi intégrés.

Le taux de couvertures de l’assurance universelle

En ce qui a trait à la couverture dans le système mis en place par le gouvernement togolais, la prise en charge des actes de santé et des médicaments est fixée à 20% du prix de base de remboursement de l’acte par l’assuré et de 80% par l’organisme de gestion, soit la CNSS ou INAM dépendamment de la nature de l’assujetti. Et comme le diable est dans les détails, c’est au Togo qu’on retrouve cette notion nébuleuse de « prix base de remboursement de l’acte de soins ». Ce n’est pas anodin du tout. Pour se faire une idée, l’organisme de gestion pourrait décider par exemple que son prix base de remboursement serait de 2000 FCFA pour un médicament qui aurait coûté 10 000 FCFA. Cela voudrait dire que c’est sur les 2000 FCFA que s’appliqueraient les 80% de l’organisme de gestion, entre autres. Et dans le cas d’espèce l’organisme de gestion (INAM ou CNSS) aurait couvert 1 600 FCFA (80%x2 000) et l’assuré devait supporter 8 400 FCFA (20%x2000 + 8000 hors prix de base de remboursement de l’acte) Il ressort des plaintes d’assurés, non seulement une dégradation de leur couverture d’assurance maladie, mais pire, un accroissement de leurs contributions.

Selon les données disponibles, le Togo aurait une couverture assurance maladie d’environ 10% en 2023. Le comparatif avec certains pays africains dans le tableau ci-dessous nous montre que la couverture médicale au Togo est la moins effective. Toutefois, le gouvernement semblait viser une couverture de santé universelle de 60% d’ici 2025. Et la présidente de l’INAM annonçait le jeudi 11 juillet 2024 qu’en 6 mois (janvier à juin 2024) déjà 800 000 personnes ont été couvertes, soit une progression de près de 50% par rapport aux 470 000 bénéficiaires de l’INAM avant le lancement de l’AMU. Qu’elle est la nature et les détails essentiels des couvertures, on n’en sait pas plus.  C’est l’habitude de la maison.

À la fin de cette année 2024, qu’est-ce qui aurait changé pour autant, en dehors des annonces et la « comptabilité créative avec des chiffres » dont le pouvoir de Lomé raffole. Mais alors, quel est le bilan, combien de souscriptions ont été enregistrées, d’actes ont été pris en charge et à quelle hauteur par exemple?

Le financement du mécanisme de la couverture universelle au Togo

Avant l’entrée en vigueur de la CMU, les contributions des assujettis à la couverture maladie s’établissaient à 7% du salaire de base des agents actifs réparti à parts égales (3.5%) entre l’assujetti et son employeur. Avec la CMU lancée le 1^er janvier 2024, les taux des cotisations des assujettis ont augmenté pour s’établir à un taux global de 10% à repartir entre l’employé et son employeur, et 5% pour les retraités. Ici l’indécision sur la part du taux de contribution qui reviendrait à l’employeur est caractéristique du Pouvoir de Lomé. Ce dernier aime entretenir des zones de flou. Cette situation s’apparente au cas du SMIG fixé à 52 500 FCFA, mais négociable avec l’employeur. Est-ce alors un SMIG dans ce cas. De sorte que, bien d’employés concernés n’en bénéficient simplement pas. Ainsi va le Togo de Faure Gnassingbé.

En fait, que représente le changement de taux de contribution pour les salariés, par exemple? Pour un salaire soumis à cette contribution, d’un montant brut de 100 000 FCFA, la part du salarié qui était de 3 500 FCFA est passée minimalement à 5 000, entre autres. D’ailleurs la gestion de la prise en charge par les employeurs des contributions à l’AMU continue de faire des remous dans certaines entreprises et institutions.

Pourtant le passé de l’INAM ne présageait rien de bon, mais on ne tire jamais les leçons du passé

AMU : Délivrance des cartes et début effectif des soins le 1er Avril 24

Il ne faut surtout pas perdre de vue les manquements inusables au niveau de l’INAM avant l’entrée en vigueur de la CMU. Des assujettis assurés de l’assurance maladie dénonçaient constamment les dysfonctionnements de la couverture assurée par l’INAM. Et depuis qu’est-ce qui a changé? Le décor ne semble pas avoir évalué.

Le 1er rapport de la mission d’audit du département d’Audit interne de l’INAM produit plus de 5 ans après l’installation de l’INAM (rapport 2018/03/A sur les passations de marchés entre 2016 et 2017) soulignait que l’exécution des marchés réalisés au cours des exercices 2016 et 2017 n’est pas conforme aux dispositions légales et réglementaires. Il était aussi fait cas de l’exécution de marchés non préalablement inscrits sur le PPM, d’insuffisance dans le contrôle budgétaire avant la contractualisation, d’attribution de marchés sans aucune diligence de mise en concurrence, l’absence de preuve de validation des propositions d’attribution, etc.

Et en 2021, l’Inspection générale d’État qui s’était penché sur la gestion de l’INAM, mais dont le rapport n’est pas disponible au public, pointa le non-respect du cadre réglementaire de la passation des marchés publics avec l’attribution de marchés de gré à gré. Elle évoqua de surcroit des manquements au-delà de ce que le rapport d’audit interne de 2019 avait souligné, en corrobora parmi d’autres « les mauvaises pratiques dans la technique de passation de marché et la rétention d’informations » et s’interroge sur les contrats relatifs au progiciel métier, dont la mise en place devrait permettre de réaliser l’extension de la couverture d’assurance à d’autres corps sociaux à savoir les artisans, les agriculteurs, etc. Que dire alors du décaissement de totalité de 500 millions FCFA du contrat d’achat du progiciel Métier en plus des avenants, sans la livraison du produit.

Le cancer de la corruption endémique au Togo plombe tout

Le niveau de corruption au Togo est tel qu’on ne se demande plus, s’il y a un maître à bord, mais plutôt s’il ne s’agissait tout simplement pas d’un aveuglement volontaire, pourvu qu’on se maintienne au pouvoir vaille que vaille. Pourtant, le Chef de l’État Faure Gnassingbé même dressa le constat dans son allocution du 12 avril 2012, à la veille du 52^e anniversaire de l’indépendance du Togo, que « lorsque le plus petit nombre accapare les ressources au détriment du plus grand nombre, alors s’instaure un déséquilibre nuisible qui menace jusqu’en ses tréfonds la démocratie et le progrès ».

On va plutôt de mal en pis. Même les voix les plus magistrales semblent se perdre dans le désert togolais. Notamment, le Président de la Cour Suprême du Togo, le juge Abdoulaye YAYA, a dénoncé le jeudi 26 août 2021 « une justice jugée corrompue, avec des justiciers indélicats et à gourmandise insatiable ». Puis lors de la prestation de serment du nouveau Président de la Haute autorité de prévention et de lutte contre la corruption et les infractions assimilées (HAPLUCIA), le 9 février 2023, il poussa un autre cri de cœur contre la corruption au Togo. Singulièrement, il souligna que « la minorité pilleuse qui a été dénoncée dans ce pays est devenue une majorité prédatrice tentaculaire, et à cette allure, personne n’est en sécurité… En dehors du football, la corruption est devenue le sport national ». Il reviendra à la charge le 13 décembre 2023 pour dénoncer la corruption dans le système judiciaire togolais, tout en invectivant certains auxiliaires de justice.

Au Togo rien ne fonctionne comme il faut. Les citoyens le savent. Les responsables le savent aussi, mais ils font comme s’ils ne le savaient pas. Alors, comment tout peut être à la fois le même et différent? Togolais, il nous faut coïncider avec ce qu’il y a de meilleur en nous, pour nous et pour notre descendance.

Joseph Atounouvi

« TAMPA EXPRESS » numéro 0069 du 07 février 2025